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新患予約申込書

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● 新患の方の外来診療の予約をお受付いたします。

● メールは翌診療日の朝9:00に確認いたしております。

  (当日に関しましては予約をおとりできませんので余裕のある曜日をご指定願います)

● 現在、土曜日につきましては予約は致しておりません。平日をご指定くださいませ。

予約が決定したら、確認のメールを送信いたします。日時をご確認の上、保険証をお持ちなって2Fの受付までお越しください。
漢字氏名:
ひらがな氏名:
生年月日: (西暦) 年 日生まれ
性別:
電 話:
e-mail:
受診希望日  曜日
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一番悩んでいる症状: 

症状経過の概要:

    
日下医院メールkusaka@kusaka-clinic.or.jp

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